内镜手术的麻醉

一、内镜手术的特点及对生理的影响

1、手术系在窥镜观察下切除病变，无需进行常规的切开手术，故对组织、肌肉损伤小，恢复快，住院时间短。

2、必须通过窥镜清楚地观察病变，并用长钳通过套管到体腔内进行分离、剥脱、套扎及切除等操作。

3、为了将手术野显露清晰，便于操作，必须在腹腔或盆腔内注入大量CO2气体。妇科手术除需要气腹外还需要患者采用头低、臀高的特殊体位，胸腔镜手术则需要使病人患侧肺塌陷。

4、由于CO2气腹使腹腔内压力升高，及所要求的特殊体位，皆对病人的生理功能有影响，故麻醉管理应以此为重点。

（1）CO2在腹腔内被吸收，引起酸中毒。

（2）CO2气腹使腹腔压力升高，导致横膈向胸腔移位、肺顺应性下降、潮气量减少、CO2排出受阻、呼吸阻力增加、肺受压而膨胀不全、分流量增加。

（3）盆腔内手术因需要头低、臀高的体位，腹腔内脏赁重力将横膈推向胸腔，使胸内压增高、心输出量下降、血压下降。如不及时纠正，可进一步发展，会出现心率变慢、血压明显降低，严重者有发生心跳停止的危险。

二、禁忌证

不是所有的病人皆适于内镜手术。年老，体弱，心肺功能不全者难以耐受手术时的特殊要求所引起的生理影响。

以下病人应禁用或慎用内镜方式的手术：

1、慢性阻塞肺疾病及肺功能障碍的病人。

2、合并心律失常病人。

3、瓣膜疾病、冠心病及心功能不全患者。

三、腹腔镜手术的麻醉

（一）麻醉前准备

1、严格掌握适应证。

2、详细了解心、肺功能。

3、常规肠道准备，避免肠胀气。

4、麻醉前用药：镇静、镇痛及抗胆碱药，如哌替啶1mg/kg、阿托品0.5mg或东莨菪硷0.3mg。阻滞麻醉仅用镇静药。

（二）麻醉方法

1、神经阻滞：下腹部的短小手术可选用蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞。

2、全身麻醉：较长时间（1小时以上）的手术或上腹部手术应选用气管内插管全麻，以便于进行呼吸、循环的管理。

（三）麻醉期间的监测

应连续监测血压（BP）、心率（HR）、ETCO2、SpO2、ECG及间断查动脉血氧分压（PaO2），并根据监测结果调整呼吸参数。

（四）麻醉管理

1、神经阻滞期间应以面罩吸氧。

2、全身麻醉诱导前应充分吸氧，诱导时应尽量避免吹肺，以防止气体进入胃肠而胀气，增加腹内压力。

3、气管内插管后腹腔充气前应吸引胃管，以减低胃肠内压力及腹腔内压力。

4、腹腔内注入CO2，造成人工气腹，其压力应严格控制在1.6-2kPa（12-15mmHg）。

5、人工气腹后，每分钟通气量应增加30%以促进CO2的排出，代偿腹膜对CO2的吸收。分钟通气量的增加是靠增加呼吸频率求得，而不是增加潮气量（V_T），因增大了V_T会使胸内压进一步上升，而致心输出量减少。

6、调整体位：盆腔内的手术要求头低臀高位，因重力关系使胸内压升高，充气后更加严重，病人不能适应，常出现低血压及心率减慢。应立即摇高床头、气腹减压，待病人情况改善后再慢慢调整体位。

7、注意呼吸变化：一旦气腹压力过高，出现气胸时，则病人表现为呼吸阻力增加、呼吸音弱、紫绀。应立即停止手术、解除气腹，必要时放置胸腔闭锁引流，或改为开腹手术。

8、术终减压放气要完全，以免手术后恶心、呕吐及肩痛。

四、胸腔镜手术的麻醉

（一）麻醉前准备

1、术前访视：了解呼吸、循环功能，代偿情况差者不能采用胸腔镜手术方式。

2、术前应作咳嗽训练及戒烟。

3、麻醉前用药：镇静药（哌替啶1mg/kg，异丙嗪0.5mg/kg）及干燥药（东莨菪硷0.3mg）。

（二）麻醉诱导

1、可根据病人情况及需要选用静脉麻醉药及肌松药，与胸科手术麻醉相同。

2、成人选用双腔插管，小儿可选用单侧支气管插管。

3、成人选用双腔插管，小儿可选用单侧支气管插管。

3、在放置胸腔套管前，应行单肺通气使患侧肺完全塌陷，以防止套管损伤肺组织，并保证手术时视野清晰。

（三）麻醉管理

1、维持PaCO2及SpO2在正常范围。胸腔镜手术虽然没有过多的CO2吸收的问题，但是需要一侧肺完全塌陷而致分流量增加、CO2排出困难、PaCO2上升及SpO2下降。处理方法包括增加呼吸频率、吸入100％的氧气，塌陷侧肺用持续气道正压（CPAP）0.49-0.98kPa(5-10cmH₂O)，必要时停手术吹肺以纠正低氧血症。

2、术毕充分吹张患侧肺，以防止术后出现肺不张。

3、手术完毕应常规放置胸腔闭式引流，以维持胸腔内负压，并排出积血及积气。

五、内镜手术有关的并发症

1、术中并发症：酸中毒、低血压、心动过缓、心律失常、循环骤停、皮下气肿、纵隔气肿、张力性气胸等。

2、术后并发症：恶心、呕吐、肩痛、复张性肺水肿等。

3、并发症发生的原因：

（1）手术适应证选择不适当。

（2）术中调整通气不适宜。

（3）术中监测措施不完善。

（4）气腹机故障或压力过高。