穿颅术

穿颅术（craniotomy）是用器械穿破胎儿头颅，排出颅内组织，使头颅组织缩小，从阴道分娩的手术。

图1　鼠齿钳夹胎头前囟处头皮牵引固定

图2　经大囟门穿颅

图3　经枕骨大孔穿颅

图4　经眼眶穿颅

图5　经口腔上腭穿颅

图6　放入穿颅器

图7　转动穿颅器，搅碎脑组织

图8　放置钳颅器内叶

图9　放置钳颅器外叶

图10　关闭钳柄，拧紧螺旋

[适应证]

1.头位死胎胎儿不能迅速娩出，或预防会阴裂伤者。

2.胎儿脑积水。

3.臀位死胎后出头。

[禁忌证]

1.骨盆入口前后径＜5.5cm，穿颅后亦不能经阴道娩出者。

2.有先兆子宫破裂征象或子宫破裂者。

[手术的条件]

1.宫口开全或近开全。

2.胎头固定或用手固定于入口平面。

[麻醉]

一般不用麻醉，必要时加用镇静剂或全麻。

[体位]

膀胱截石位。

[手术步骤]

1.术前准备　消毒外阴，铺巾，导尿。

2.阴道检查　确定前囟及矢状缝位置、先露高低，未破膜时先施行人工破膜术。

3.固定胎头　如胎头浮动，助手于耻骨联合上缘处用手固定胎头。

4.切开头皮　用阴道窥器或阴道拉钩暴露胎头，直视下用鼠齿钳夹住胎头前囟或矢状缝处的头皮，向下牵引固定胎头。剪开钳夹旁的头皮2～3cm。（图1）

5.穿破胎头　穿破胎头的原则应取距阴道口最近，最易穿透的部位为穿刺点。由此垂直入颅腔，从胎头的大小囟门和颅缝穿入最为安全（图2）。

不同的胎位所取的穿刺部位也不同，臀位后出头的穿颅可沿颞囟、下颌骨、上口盖、颈椎穿入，或将胎儿外展贴至母体大腿内侧。胎儿的枕骨大孔距阴道口很近，可直视下穿刺更为安全（图3）。胎头颜面位可经口腔上腭或眼眶穿入（图4，图5），额先露则经额缝穿入。若胎头脑积水，颅缝已增宽，经囟门或颅缝容易穿入放水。

6.破坏及排出脑组织　常用的方法有三种：

⑴穿颅术：助手牵引鼠齿钳，术者右手持闭合的穿颅器，在左手示中指的护盖下直达选好的头颅穿刺点，垂直刺入颅腔。检查穿颅器在颅腔内无误，张开穿颅器，左右旋转，破坏脑组织使之排出（图6，图7）。

⑵用人工流产负压吸管从穿刺颅脑处插入，以26.7～53.4kPa(200～400mmHg)的负压吸出脑组织。

⑶数把剪刀或卵圆钳插入穿刺的颅脑内搅动，排出破坏的脑组织。

经上述处理，胎头体积缩小，随子宫收缩可将胎儿排出或用卵圆钳钳夹穿颅处的部分颅脑皮质，缓缓牵出。个别不能迅速排出者施予钳颅器牵出。

7.钳颅　为两叶钳颅器，在左手掌保护及中示指引导下，右手持钳颅器内叶从头皮破口处入颅腔直达颅底，凸面朝胎儿面部（图8），助手固定；另一手保护并引导，把外叶置于胎头颜面部，外叶凹面与内叶凸面相吻合。阴道检查确认两叶钳之间无宫颈及阴道壁夹入，关闭钳柄，拧紧螺旋（图9，图10）。

8.牵引　若胎头较高，牵引稍向后方，随牵引脑汁外流，头颅体积缩小。待胎头下降至阴道部时，取水平方向牵引。牵引不宜过快过急以免阴道裂伤。

9.术后常规阴道检查　若有软组织损伤及时修补。

[注意事项]

1.手术操作要轻柔，准确，器械每进入阴道时必须在手的护盖下进行，防止损伤产道、膀胱和直肠。

2.穿颅器放入颅内一定要直达颅底，并将颅骨夹牢，以免滑脱。

3.如无穿颅器可用长剪刀代替，再用数把有齿钳钳夹颅骨固定牵引。

[术后处理]

1.详细检查阴道、宫颈有无裂伤，排除子宫破裂，根据具体情况加以处理。

2.肌注或静点催产素，预防产后出血。

3.应用抗生素预防感染。