双膝关节痛、腰痛，伴双下肢无力-中华医药网

双膝关节痛、腰痛，伴双下肢无力

来源:中华医药 2004-04-19 00:00:00 作者: 点击：

　　     病历摘要
　　    患儿，男，９岁，因“双膝关节和腰部疼痛３个月伴双下肢无力”入院。
　　    ３个月前，患儿意外摔倒后（臀部着地），自觉腰痛不能站立，继之出现双膝关节疼痛，时感腰背僵硬，活动受限；关节呈阵发性、游走性疼痛，不伴发热、红肿及皮疹。在当地医院拍骨Ｘ线片未见异常，予“消炎药”口服无效，症状渐加重，以致双下肢无力不能行走。一个半月前到哈医大二院就诊，拍Ｘ线片示“全身骨质疏松，腰椎多发骨折”，查血钙２．１６～３．０６ｍｍｏｌ／Ｌ，血磷１．１９～１．３ｍｍｏｌ／Ｌ，怀疑“甲状旁腺功能亢进症”（甲旁亢），经治疗（具体不详），患儿关节疼痛略缓解，但双下肢无力加重。近一周，患儿左上肢不能伸直，双上眼眶疼痛，以“骨质疏松原因待查”收入院。发病以来，患儿精神尚可，纳差、乏力、明显消瘦，体重下降１１ｋｇ，大便干燥。既往体健，否认家族遗传病史。
　　    入院查体Ｔ３６．５℃，Ｐ８８次／分，身高１３９ｃｍ，体重２１ｋｇ，神清，精神反应正常，发育中等，消瘦，慢性病容，抱入病房，被动体位，查体合作。皮肤无黄染、皮疹和出血点。浅表淋巴结不大。头颅无畸形，巩膜无黄染。心肺腹未见异常。左上肢不能伸直，双膝、髋关节疼痛，活动受限，无红肿，无手、脚镯改变。脊柱活动受限，Ｓｃｈｏｂｅｒ试验阳性。四肢肌肉废用性萎缩，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级。神经系统检查未见异常。
　　    实验室检查血、尿、便常规无异常；血沉７２ｍｍ／ｈ；血电解质及肝、肾功正常；血钙（２．８～３．４）ｍｍｏｌ／Ｌ，血磷０．９～１．３ｍｍｏｌ／Ｌ，碱性磷酸酶?ＡＬＰ?１６１～１９３ＩＵ／Ｌ，血镁０．８２ｍｍｏｌ／Ｌ；甲状旁腺素（ＰＴＨ）５．４ｐｇ／ｍｌ；降钙素５．９ｐｇ／ｍｌ；甲状腺功能五项：促甲状腺激素（ＴＳＨ）７．８ＩＵ／ｍｌ?余四项正常；Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）、抗链球菌溶血素Ｏ（ＡＳＯ）、类风湿因子均正常；骨髓常规分类无异常。
　　    甲状腺扫描：甲状腺偏大。
　　    影像学检查：
　　    骨Ｘ线：广泛骨质疏松，胸腰椎多发压缩性骨折，骨质破坏。腹部Ｂ超：肾髓质钙质沉着。头颅ＣＴ：垂体未见异常。胸腰段ＣＴ：椎体广泛虫蚀样骨破坏，腹膜后肿大淋巴结不除外?见图?。
　　    病例讨论
　　    该患儿病例特点为：学龄男童，急性起病，病情进展较快；以双膝关节，髋关节及腰背部疼痛、乏力、消瘦为主要表现；查体：发育中等，慢性病容，肢体疼痛伴活动受限，无活动性佝偻病体征；血钙升高，血磷偏低，碱性磷酸酶正常，甲状旁腺素不高，降钙素正常，血电解质及肝肾功正常，血沉增快。骨Ｘ线示骨质疏松，椎体多发压缩性骨折，腹部Ｂ超示肾髓质钙质沉着，骨髓常规分类无异常。
　　    入院后诊疗经过
　　    入院后做骶髂关节ＣＴ未见异常，ＨＬＡ－Ｂ２７阴性，无腰腿痛家族史，可除外强直性脊柱炎。患儿入院后多次查血钙高，血磷正常或稍低，ＡＬＰ正常，ＰＴＨ降低，可除外甲旁亢。我院和外院骨Ｘ线示广泛骨质疏松，椎体多发压缩性骨折及多灶性骨缺损和囊变，考虑为溶骨性改变导致的高钙血症，因此骨转移瘤、骨髓瘤不除外，进一步做骨穿未见异常细胞，９９Ｔｍ全身骨扫描未见异常，送外院查本－周蛋白正常，故除外骨髓瘤。
　　    住院期间患儿血红蛋白从１２０ｇ／Ｌ降至９６ｇ／Ｌ，有低热，血沉增至１０５ｍｍ／ｈ。进一步寻找原发恶性病灶，下胸腰段ＣＴ显示，椎体呈广泛虫蚀样骨破坏，腹膜后肿大淋巴结不除外，提示淋巴瘤、转移瘤可能性大。入院第１３天行骨活检，病理提示小细胞恶性肿瘤，高度怀疑前Ｂ淋巴母细胞性淋巴瘤。入院后给予患儿等渗盐水静点，呋塞米（速尿）利尿，促进钙排泄，经化疗病情好转，患儿因经济困难出院。
　　    高钙血症是内分泌临床常见的代谢紊乱之一，轻者无症状，重者可危及生命。临床首先要区分真假高钙血症，准确地说离子钙升高才是真正的高钙血症。由于仪器设备限制，多数医院仅能检测总钙浓度。正常血清总钙浓度：早产儿１．８～２．３ｍｍｏｌ／Ｌ；足月儿２．０～２．６ｍｍｏｌ／Ｌ；儿童青少年２．２～２．７ｍｍｏｌ／Ｌ。大约４０％的血钙与血浆白蛋白结合，为克服白蛋白的影响可用校正钙公式，校正钙（ｍｇ／ｄｌ）＝总钙（ｍｇ／ｄｌ）＋０．８×?４－白蛋白（ｇ／ｄｌ）?。高血钙的标准：（血清总钙浓度）早产儿＞２．３ｍｍｏｌ／Ｌ，足月儿＞２．６ｍｍｏｌ／Ｌ、儿童青少年＞２．７ｍｍｏｌ／Ｌ；（离子钙浓度）早产儿＞１．５ｍｍｏｌ／Ｌ，足月儿、儿童青少年＞１．３ｍｍｏｌ／Ｌ。高钙血症时随意尿钙／尿肌酐比值常＞０．２５。
　　    高血钙的临床表现可累及多系统，常见消化系统表现为食欲减退、恶心、呕吐、顽固性便秘、腹痛等；还可合并胃溃疡、胰腺炎。神经系统表现为倦怠、无力、肌张力减弱、肌萎缩、平衡及步态异常。心血管系统表现为心动过缓、心律失常、Ｑ－Ｔ间期缩短。泌尿系统表现为多尿、肾结石、肾钙化、肾功能衰竭。骨骼系统表现有骨痛、骨质疏松、骨纤维变性、骨囊性变。此外，还可有肾脏、心肌、胃、甲状腺等广泛转移性钙化以及精神症状如急躁、抑郁、注意力不集中、性格改变，甚至昏迷、抽搐。当血钙在３．５ｍｍｏｌ／Ｌ?１４ｍｇ／ｄｌ?时?可发生威胁生命的高血钙危象?表现为极度软弱、精神失常、进行性加重的氮质血症甚至昏迷
　　    高钙血症的病因很多?可分为以下几类?（１）原发性甲旁亢?（２）恶性肿瘤?（３）维生素Ｄ过量?（４）其他内分泌疾病，如甲亢、肾上腺功能减退症等?（５）肾衰竭；（６）肉芽肿病。最常见的原因为甲旁亢和恶性肿瘤，占总致病因素的９０％。
　　    本患儿起病急，进展快，血钙轻到中度升高，ＣＴ示椎体广泛虫蚀样骨破坏，骨活检显示恶性肿瘤骨转移，其高钙血症为恶性肿瘤所致。国外文献报道恶性肿瘤致高钙血症的发生率在１５％～２０％。恶性肿瘤引起高钙血症的机制主要有以下几点：
　　    （１）恶性肿瘤的体液性高钙血症指未发生广泛骨转移的实性肿瘤分泌体液因子，常见卵巢、乳腺、血管、肾、肺等器官的肿瘤分泌ＰＴＨ、ＰＴＨ相关蛋白、转移生长因子（ＴＧＦ）、前列腺素（ＰＧ）、肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）、植物固醇酯、白细胞介素（ＩＬ）－１、ＩＬ－６、１?２５(ＯＨ)2Ｄ3等至血，刺激破骨细胞骨吸收及肾小管钙重吸收。
　　    （２）实性肿瘤伴骨转移又分为溶骨性骨转移和成骨性骨转移。溶骨性骨转移多见，如乳腺癌、肺癌。溶骨的原因为瘤细胞产生的蛋白分解酶导致骨基质溶解、破坏，以及瘤细胞释放某些破骨细胞刺激因子，使破骨细胞增生，导致溶骨。
　　    （３）血液系统肿瘤以骨髓瘤、淋巴瘤及白血病多见?是由于癌细胞分泌破骨细胞激活因子?ＯＡＦ?、ＩＬ等因子引起血钙增高。
　　    需要鉴别的其他可导致高钙血症的疾病有：
　　    （１）甲亢甲状腺激素促使骨吸收增加导致高血钙，长期延误治疗者可出现骨质疏松和压缩性骨折，与ＰＴＨ被抑制有关。
　　    （２）糖皮质激素缺乏糖皮质激素有抑制肠道和肾脏对钙吸收的作用。糖皮质激素缺乏时，对钙吸收的抑制作用减弱，使肾脏和肠道对钙的重吸收增加而导致高钙血症。
　　    （３）乳碱综合征因长时间服用乳类或用碱性药物治疗而出现的高血钙、碱中毒和尿毒症。主要是由于钙摄入过多和代谢性碱中毒共同作用所致。代谢性碱中毒时增加肾小管钙的重吸收，血钙升高，肾间质钙化，最后导致肾衰。
　　    （４）家族性低尿钙性高钙血症本症是常染色体显性遗传病，因位于第３号染色体长臂的钙受体基因突变所致。甲状旁腺对正常的钙抑制效应不敏感，ＰＴＨ分泌增加，肾小管钙回吸收增加，导致低尿钙性高钙血症。常表现为无症状性高钙血症，新生儿即可出现甲旁亢表现，父母血钙多在１２～１５ｍｇ／ｄｌ。
　　    （５）婴儿高血钙综合征又称小妖精面容综合征，是高钙血症的少见症候群，为钙代谢先天性缺陷。其特征为小下颌，上颌骨突出，鼻子上翘，上唇呈弓形，牙齿小呈钩状等，并可伴多种心脏先天性畸形。临床表现有发育停滞、食欲减退、便秘、血钙高、尿钙增多、长骨硬化、肾钙质沉着、肾功能不全。肾上腺皮质激素治疗有效。
　　    （６）维生素Ｄ中毒是儿童高钙血症最主要原因，为肠道吸收型高钙血症。患儿常有维生素Ｄ过量史（＞２万ＩＵ／天，连续３０天以上），可有异位钙化灶、肾钙化、肾功能衰竭。
　　    （７）结节病为原因不明的一种全身性疾病，主要累及青年，小儿少见。以双侧肺门淋巴结肿大、肺浸润、眼与皮肤损害为主要表现，后期可发展为肺间质纤维化及多系统病变，同时可伴骨和关节病变，约１／５病例有高钙血症。高血钙的原因与结节性肉芽肿组织分泌骨化三醇、对维生素Ｄ过度敏感有关。
　　    （８）低碱性磷酸酶血症为常染色体隐性遗传，分为致死性新生儿型、严重婴儿型和轻型。严重者常有轻到中度高钙血症，血磷正常，碱性磷酸酶极低。Ｘ线类似佝偻病表现，临时钙化带增宽或消失，骨骼缺乏钙化现象。
　　    （９）原发性甲状旁腺机能亢进症主要因甲状旁腺肿瘤或主细胞增生导致ＰＴ?